АНКЕТА

на конкурс гражданских инициатив "Level Up Prize"

Анкету необходимо заполнить до 30 апреля 2018 г.


БЛОК 1: ДАННЫЕ О ЗАЯВИТЕЛЕ НА КОНКУРС

1. Фамилия: *

2. Имя: *

3. Пожалуйста, укажите, какую организацию вы представляете: *
Некоммерческая организацияБизнесИнициативная группаФизическое лицо

 

4. Укажите Ваш пол: *
МужскойЖенскийОтвечать отказываюсь

 

5. Укажите Ваш возраст:*
18-2930-3940-4950-5960+

6. Электронная почта:*

7. Телефон: *
Необходимо указать номер телефона в международном формате, например +70001234567

8. Страна:*
АзербайджанКазахстанКыргызстанТаджикистанТуркменистанУзбекистан

 

9. Город (населенный пункт):*

 


БЛОК 2: ОПИСАНИЕ ИНИЦИАТИВЫ

10. Название Вашей инициативы (не более 20 знаков) *

11. Основная суть Вашей инициативы (не более 300 знаков) *

12. Каким образом была реализована Ваша инициатива? (не более 800 знаков) *

13. Какие конкретные изменения произошли в результате Вашей гражданской инициативы? Как улучшилась жизнь людей? (не более 300 знаков) *

 


БЛОК 3: ФОТОГРАФИИ

Максимальное количество фотографий - 4 шт.
Фотографии должны быть в формате JPG, разрешение не менее 1170х780 пикселей, размер не более 2 Mb.

 

14. Основная фотография, которая иллюстрирует Вашу инициативу: *
Загрузка файла 1:

15. Дополнительные фотографии:
Загрузка файла 2:
Загрузка файла 3:
Загрузка файла 4:

 


ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ВИДЕОМАТЕРИАЛ
(фильмы, видеоролики и пр.)

Будут рассмотрены только материалы, размещенные на Youtube.com
Максимальное количество ссылок- 3 (не более 150 знаков) *

При наличии сайт или страница в соц. сети:

 

Обратите внимание! Отправляя анкету на участие в Конкурсе, Вы даете согласие на некоммерческое использование Ваших фотографий, сделанных во время конференции, церемонии награждения, для размещения на сайте, СМИ и социальных сетях.

 

*Поля обязательные к заполнению