1. Фамилия: *
2. Имя: *
3. Пожалуйста, укажите, название организации и/или инициативной группы, которую вы представляете: *
4. Укажите Ваш пол: * МужскойЖенскийДругое
5. Укажите Ваш возраст:* до 2930-5960+
6. Электронная почта:*
7. Телефон: * Необходимо указать номер телефона в международном формате, например +70001234567
8. Страна:* КазахстанКыргызстанТаджикистанТуркменистанУзбекистан
9. Город (населенный пункт):*
10. Укажите, вы гражданский активист или волонтер * АктивистВолонтер
11. Название Вашей инициативы (не более 20 знаков) *
12. Каким образом была реализована Ваша инициатива? (не более 800 знаков) *
13. Какие конкретные изменения произошли в результате Вашей гражданской инициативы? Как улучшилась жизнь людей? Приведите яркие цитаты участников, вовлеченных в инициативу/проект. (не более 800 знаков) *
Максимальное количество фотографий - 4 шт. Фотографии должны быть в формате JPG, разрешение не менее 1170х780 пикселей, размер не более 2 Mb.
14. Основная фотография, которая иллюстрирует Вашу инициативу: * Загрузка файла 1:
15. Дополнительные фотографии: Загрузка файла 2: Загрузка файла 3: Загрузка файла 4:
Будут рассмотрены только материалы, размещенные на Youtube.com Максимальное количество ссылок- 3 (не более 150 знаков) *
При наличии сайт или страница в соц. сети:
Обратите внимание! Отправляя анкету на участие в Конкурсе, Вы даете согласие на некоммерческое использование Ваших фотографий, сделанных во время конференции, церемонии награждения, для размещения на сайте, СМИ и социальных сетях.
*Поля обязательные к заполнению